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医保专栏
居民基本医疗保险住院就医结算流程

一、定点医院就医

(一)入院登记

参保人员因病需要住院治疗,首诊时按照属地原则,在参保区域内自主选择一家定点医疗机构就医。住院48小时内凭本人《身份证》或《户口簿》和《社会保障卡》办理医疗保险登记手续。

(二)住院管理

定点医疗机构按照《医疗保险服务协议》有关规定,加强住院参保人员管理工作。定点医疗机构应认真核实参保人员的《居民医疗保险证》等证件,核实住院参保人员的身份,并与参保人员签订《参保人员住院协议》留档。住院期间患者证件应随身携带,以备稽查。

(三)费用结算

参保人员住院医疗费实行即时结算。出院时持《身份证》或《户口簿》和《社会保障卡》到医保窗口办理出院结算手续,参保人员只需结算个人自付部分。

二、市内非参保地就医

(一)市内非参保地居住

市内非参保地居住是指参保人员离开参保地回原籍或随亲属等原因在本市内非参保地长期居住的。就医时,需填写《市内非参保地居住管理登记表》,报参保地经办机构审核备案,并进行网络确认。其中,属于回原籍居住的,需提供户籍证明;属于随亲属居住的,需提供当地公安部门出具的本人暂住证明。市内非参保地居住登记信息原则上一年内不得变更。

(二)市内非参保地急诊

市内非参保地急诊是指参保人员因探亲、旅游等原因,在本市内非参保地突发急症急诊的。参保人员可就近选择医疗保险定点医疗机构住院治疗的。发生符合规定范围的住院医疗费用,个人首先承担10%,剩余部分由定点医疗机构按规定支付。

参保人员出院后,由人力资源和社会保障所或学校(托幼机构)持费用发票、住院病历复印件、医疗费用明细等材料,到参保地医疗保险经办机构办理审核结算手续。经审核符合急诊标准的,统筹基金支付个人首先承担部分。

(三)市内非参保地转诊

市内非参保地转诊是指参保人员患危重疑难疾病,受居住地定点医院医疗技术和设备条件的限制,需在本市内转诊治疗的。参保人员因患危重疑难疾病确需市内非参保地转诊就医的,由居住地具备异地转诊资格的定点医疗机构提出转诊意见,填写《市内非参保地转诊审批表》,报参保地医疗保险经办机构审核登记,并进行网络确认。

参保人员在市内非参保地转诊治疗发生的住院医疗费,按规定在转入医院结算。

市内非参保地转诊应本着逐级医疗的原则,由具备异地转诊资格的医疗机构,向高级的定点医疗机构或专科医疗机构转诊,原则上不进行同级别医疗机构转诊。

三、生育医疗费结算

参保居民生育引起疾病、生育合并生育引起疾病、生育合并其他疾病的住院医疗费用,由居民基本医疗基金按照住院结算办法支付,就医结算流程同上。参保居民住院分娩就医结算流程如下:

(一)定点医院

1、生育登记

参保居民持《身份证》或《户口簿》和《社会保障卡》到定点医院医保办办理医疗保险登记手续。

2、出院结算

参保居民住院分娩医疗费实行即时结算,出院时持以下材料到医保窗口办理结算手续:

(1)《身份证》原件、复印件;

(2)一孩生育登记本或计划生育服务手册的原件、复印件;二胎的需提供生育证的原件、复印件;外地无准生证的需提供户籍所在地计生部门的胎次证明;

(3)出生医学证明的原件和复印件或死亡医学证明。

定点医院打印结算单并留存以上证件的复印件。

3、医保结算

定点医院经办人员持结算单和留存的参保职工材料,于结算次月到所属辖区经办机构办理结算手续。经办机构审核以上材料,打印汇总单并拨付费用。

(二)非定点医院

参保居民异地或市内非定点医院住院分娩定额补助结算流程:

1、参保居民就近选择一家定点社区服务机构或乡镇卫生院,领取产前检查、住院分娩定额补助。领取待遇时需提供的材料:

(1)身份证原件、复印件;

(2)住院医疗费原始票据;

(3)住院病历复印件;

(4)一孩生育登记本或计划生育服务手册的原件、复印件;二胎的需提供生育证的原件、复印件;外地无准生证的需提供户籍所在地计生部门的胎次证明;

(5)出生医学证明的原件和复印件或死亡医学证明。

2.定点社区服务机构或乡镇卫生院核实以上材料,录入基本信息,打印结算单,支付定额补助,并留存以上材料的复印件。

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